Fiche de commande MAXIMUS – Maximus – Versport

1. Personnalisation des verres Versport

Modèle Versport(Obligatoire)

Conception des verres(Obligatoire)

Type du verre(Obligatoire)

Couleur à fort impact(Obligatoire)

Couleur à fort contraste(Obligatoire)

En miroir(Obligatoire)

Couleur miroir(Obligatoire)

2. Informations relatives à la prescription

Distance interpupillaire

Type de distance pupillaire

Distance interpupillaire (DIP)

Distance interpupillaire (droite)

Distance interpupillaire (gauche)

Hauteur du centre optique (OHC)

À droite

Gauche

Ordonnance médicale

Droite (OD)

Sphère

Cylindre

Axe

Ajouter

Gauche (OS)

Sphère

Cylindre

Axe

Ajouter

3. Informations relatives à la commande

Informations sur le magasin d'optique

Code de l'optique(Obligatoire)

Nom de l'opticien(Obligatoire)

E-mail de l'opticien(Obligatoire)

Informations sur le client

Nom du client

Adresse e-mail du client

4. Budget définitif

Cadre

Type de correction : monofocale

Type de correction : progressive

Coût de verre

Budget total (PVO)

Budget total (PVR)

Budget total (PVO)

Budget total (PVR)

Confirmation(Obligatoire)

En cochant cette case, je confirme que j'accepte le devis établi et figurant sur ce bon de commande dans le champ « Devis final ».